Definition Medizinische Notwendigkeit

[sleepy]

Hallo Zusammen,

beim Lesen von gekko´s Thread hat sich mir die Frage gestellt, wie der Begriff "medizinische Notwendigkeit" auszulegen ist. Beim Fall von gekko (Spange): Kann KV davon ausgehen, dass bei einer den Sonderbedarf rechtfertigenden medizinischen Notwendigkeit die Krankenkasse die Kosten der Behandlung (überwiegend) übernimmt und wenn die Kasse eine solche Übernahme ablehnt, auch keine medizinische Notwendigkeit vorliegt? Oder muss man das differenzierter betrachten?

lg
sleepy

[Beppo]

Moin.
Also soweit ich weiß, ist es in der Regel genau diese Grenze.
Alles was medizinisch notwendig ist, zahlt die Kasse und alles was die Kasse nicht zahlt ist auch nicht notwendig und deswegen kein Mehrbedarf.
Ausnahmen davon müssen sicher gut begründet werden und es gibt sicher auch Richter, die das anders beurteilen aber grundsätzlich ist es wohl erstmal so.
Gruss Beppo

[AnnaSophie]

Hallo,

bei der Spange gibt es den Eigenanteil der nach erfolgreicher Behandlung durch die Krankenkasse zurückerstattet wird.
Dazu kann man noch etliches an Zusatzkosten beim Kieferorthopäden produzieren: kleinere Brackets, flexiblere Bögen, zusätzliche professionelle Zahnreinigungen etc. Insofern ist es schwer zu sagen was medizinisch notwendig bzw. schnellere Ergebnisse bringt.
Wir haben damals bei den Kindern den Mittelweg gewählt: kleinere Brackets, aber nicht die ganz kleinen, flexiblere Bögen, weil weniger Druck auf die Zähne etc. Aber immer abgewogen was ist notwendig, was macht Sinn und was bringt keine Verbesserung, sondern treibt nur die Kosten in die Höhe.

Allerdings: die Krankenkassen zahlen schon lange nicht mehr alles: bei unserer Großen hatte ich damals nachgefragt wegen Allergietest. Das wurde erst mit 6 Jahren bezahlt, obwohl sie bereits vorher schon Gräserallergien entwickelt hatte. Da haben wir dann in die eigene Tasche gegriffen - wir konnten uns das auch leisten - und haben das vorher therapieren lassen - mit Erfolg.

Krankenkassen zahlen nicht alles, nicht jede zahlt alles und manches ist glaube ich manchmal auch etwas Kulanz.

Bei unserer Großen hat der Vater eine Schmerztherapie aus eigener Tasche bezahlt, weil sie lt. Krankenkasse bereits zu alt dafür ist. Da würde ich nicht davon sprechen, dass es medizinisch nicht notwendig war nur weil es die Kasse nicht mehr bezahlt hat. Alternative wäre vermutlich Krankengymnastik und OP gewesen, da stellt sich die Frage was besser ist.

Ich denke, es kommt auf den Einzelfall an und darauf was wichtig ist. Und wenn man es sich leisten kann die zusätzlichen Kosten zu tragen, dann stellt das kein Problem dar. Sollte man es sich nicht leisten können ist die Frage was wirklich notwendig ist und wie man das erreichen kann.

Sophie

[wedi-]

Hi AnnaSophie

Alles was von den Kassen bezahlt wird steht und fällt mit der medizinischen Beurteilung des Arztes.

Bei der heutigen ''noch Vielfalt'' der Kassen, die unterschiedliche Verträge mit unterschiedlichsten Institionen haben, ist es auch für Ärzte sehr undurchsichtig, welche Behandlungen von den Kassen übernommen werden.

Das fängt bei Medikamenten an, wer kennt das nicht.
Ein Arzt schreibt ein Rezept aus und in der Aphoteke bekommt man ein ganz anderes Medikament, zwar mit den selben Wirkstoffen, aber ein anderer Hersteller, weil die Kasse mit diesem Medimixer einen Vetrag geschlossen hat.

Ich behaupte mal:
Begründungen für die Notwendigkeit einer Behandlung werden gerne von Krankenversicherungen ''verdreht'' um Leistungen einzusparen.

Ich denke, Hartnäckigkeit unter Mithilfe des Arztes zahlt sich da manchmal aus.


Gruss Wedi

[sleepy]

Hallo Wedi,

Begründungen für die Notwendigkeit einer Behandlung werden gerne von Krankenversicherungen ''verdreht'' um Leistungen einzusparen.

Aber dann ist es doch an der KM, sich zunächst mit der KK auseinanderzusetzen, bevor sie den KV in Anspruch nimmt - oder?

lg
sleepy

[wedi-]

Hallo sleepy

Ja, mithilfe des Arztes.
Wenn der allerdings keine ''Notwendigkeit'' sieht und die auch bei der Kasse nicht durchsetzen will, wird er in seine Tasche wirtschaften wollen, denn an ''privat'' kann er abrechnen wie er will.
Den KV in Anspruch zu nehmen ist natürlich erst mal einfacher, so sollte das m.E. aber nicht sein und wird denke ich auch nicht durchsetzbar sein, weil die Notwendigkeit nicht gegeben ist.

Gruss Wedi

[habakuk]

Hallo !

Ich würde die Sache mal so sehen:

Es ist völlig aussichtslos in der hier betrachteten Konstellation ein Urteil zu bekommen das einen medizinischen Mehrbedarf feststellt.

Warum?
Ganz einfach: Kein Richter wird sich den Schuh anziehen und ausurteilen das die Gesundheitsversorgung durch unsere Krankenkassen unzureichend ist - dann das würde es ja bedeuten wenn eine medizinisch notwendige Versorgung vom KV bezahlt werden soll.

Und ich muß ehrlich sagen: Das ist so auch völlig richtig.
Wir haben in diesem unserem Lande (und vermutlich nicht nur da) das Problem das die Grenze zwischen "notwendig" und "wünschenswert" vielen nicht wirklich klar ist.
Kleinere Brackets sind wohlmöglich wünschenswert, notwending aber sind sie nicht (zu meiner Zeit gabs die gar nicht - war also meine Zahnspangenbehandlung völlig überflüssig da gar nicht ordnungsgemäß durchführbar ?).

[brille007]

Moin,

in Ergänzung zu habakuk: Es gibt speziell bei Zahnspangen (und auch bei ein paar anderen "Gesundheitsleistungen") eine fliessende Grenze zwischen "medizinisch notwendig" (zum Beispiel bei erheblichem Über- oder Unterbiss) und "eher kosmetisch indiziert".

Ein Doc, der davon lebt und daran verdient, wird natürlich bei fast jeder "Fehlstellung" einen Behandlungs- und Korrekturbedarf erkennen. Es gibt aber kein Recht auf ein Top-Model-Gebiss; so wenig wie auf eine durch die Sozialversicherung zu bezahlende Traumfigur oder Augen-OP zur Beseitigung einer Fehlsichtigkeit.

Insofern muss auch hier jeder selbst entscheiden, wieviel ihm ein Supergebiss seiner Kinder wert ist und ob er sich eventuelle Zuzahlungen leisten kann.

Grüssles
Martin